Kinésithérapie Respiratoire 9.5 : Drainage Bronchique Partie 3

Kinésithérapie Respiratoire par A.BOUMAHRAZ

Cours N9.5 : Le Drainage Bronchique

►►►Critères d'Inspiration et Expiration
►►►Evacuation des crachats
►►►Aspiration Bronchique : modalités et précautions

Pour être bien réalisée, la ventilation doit répondre à certains critères.

L’inspiration :

Elle doit répondre à 3 critères :

1- La Vitesse :

Inspiration lente : permet à l’air de pénétrer jusqu’aux alvéoles sans créer de turbulences.

2- Le Mode :

Inspiration nasale : permet à l’air d’être réchauffé et filtré, et surtout de réguler le flux.

3- Respect du Spasme :

En cas de spasme, éviter l’inspiration trop ample pour éviter d’en déclencher.

L’Expiration :

L’expiration est limitée par la chute de la pression alvéolaire (PAlv) face à la hausse de la pression intra thoracique (PIT), sous l’action des muscles expirateurs, pendant l’expiration.

La pression intra bronchique (PIBr), générée à l’intérieur des bronches par l’accumulation d’air lors de l’inspiration, diminue progressivement tout au long de l’arbre bronchique pour devenir nulle au niveau de la bouche.

Les pressions sont exprimés en cmH2O.

Quand la PIT atteint une valeur égale à celle de la PIBr (point d’égale pression) : les bronches se voient « comprimés » empêchant l’air de s’écouler correctement.

Chez un sujet sain, cette compression dynamique joue un rôle positif dans le désencombrement, en créant localement et transitoirement, une augmentation de flux aérien qui aide au décollement des secrétions.

Mais chez un sujet souffrant de diminution de la lumière bronchique (BPCO par exemple), cette compression entraînera la fermeture prématurée des bronches (sous la force de la PIT).

Cette fermeture répétée à chaque exercice, causera à la longue une distension alvéolaire, voir un emphysème (les alvéoles ne pourront plus se vider complètement de l’air qu’ils contiennent, se rempliront chaque fois d’avantage)

Pour palier à ce problème, il convient de garder une certaine pression positive intra bronchique pour éviter leur fermeture : c’est  la Pression Expiratoire Positive.

Le moyen le plus simple pour la réaliser est l’expiration lèvres pincés.

Une autre variante est l’expiration à débit contrôlé : une bouteille remplie d’eau reliée au patient par un tuyau est l’exemple le plus  simple.

PLENT a développé un appareil en  proposant un système plus amélioré :

Evacuation :

L’évacuation des crachats se fait selon les possibilités du patients : toux contrôlée si le patient peut l’exécuter lui-même, le cas échant : toux provoquée et toux assistée.

La toux est la somme de trois phénomènes :

Inspiration

+ Compression

+ Expiration

Toux Contrôlée :

Si les crachats sont trop proximaux , on demande au patient 1 ou 2 efforts de toux, qui peuvent être aidées, en cas de besoin, par des pressions abdominales au moment de l’expiration.

Cette toux est à éviter au maximum en cas d’hémoptysies, de toux sèche et chez les malades chroniques.

Elle est à modérer chez les patients fatigables.

Toux Provoquée :

Consiste à stimuler manuellement les centres tussigènes de la trachée, en appliquant une pression digitale (avec la pulpe du doigt) au dessus du manubrium sternal.

Cette pression se fera en antérieur pour les enfants, et antérolatéral chez les plus grands.

Cette toux doit être utilisée avec précaution (risque d’abolition du reflexe de toux).

Toux Assistée:

C’est l’utilisation d’une aide instrumentale pour aider la toux (type Cough-Assist) : nécessite néanmoins la participation active du patient.

Quand le patient est incapable de pratiquer l’évacuation, que ça soit d’une manière active ou active aidée, il devient nécessaire de réaliser une aspiration bronchique.

L’Aspiration Bronchique :

Consiste à aspirer, à l’aide de matériel adéquat, les sécrétions bronchiques, lorsque le patient est incapable de les évacuer lui-même (comateux, non coopérant …)

La séance doit impérativement commencer par la pratique de l’AFE (Sauf CI), destinée à mobiliser les secrétions le plus proche possible des gros troncs.

Risques à prendre en considération :

•Risque infectieux.

•Risque traumatique.

•Risque de perturbation hémodynamique.

Risque infectieux

L’infection broncho-pulmonaire peut être causée par des micro organismes appartenant à la flore de l’environnement, à un autre patient (transmise par le personnel),  ou appartenir à la flore microbiologique du patient lui-même.

Dans ce dernier cas, la transmission peut être causée par l’aspiration nasotrachéale puis buccale (ou inversement) réalisées avec une seule sonde, ou par les micro ou macro-inhalations pendant l’aspiration.

Prévenir par :

-Essentiellement par le respect strict des procédures d’hygiène (hygiène des main avant et après chaque geste, port de surblouse …).
-Le port de gants à usage unique.

-La protection par masque et lunettes.

-Changement quotidien du système de recueil des sécrétions.

-Utilisation de sondes stériles à usage unique (manipulés avec gants ou compresses stériles)

Risque traumatique

Le trajet (nez, pharynx, épiglotte, glotte et trachée) est tapissé par une muqueuse fragile, que la sonde peut facilement traumatiser.

Préférer l’utilisation d’une sonde souple, à bord émoussé et multi troué, couplée à une aspiration maximale de 200mmHg

Ce trajet étant étroit en plus, la pénétration de la sonde devra se faire avec grande prudence.

La gestuelle devra respecter les obstacles et ne jamais forcer le passage.

Clamper la sonde au moment de la mobiliser  (en entrée et en sortie).

Prêter attention devant un patient présentant un risque hémorragique (thrombopénie, prise d’anticoagulants).

La plus extrême prudence doit être observée en cas de traumatisme crânio-facial.

Le choix de la taille de la sonde dépend de la morphologie du patient (généralement sont utilisés les charnières 14 et 16)

Éviter d’aspirer pendant plus de 15 secondes continues.

Risque perturbation hémodynamique

Selon une étude de Van de Leur JP1, l’aspiration peut provoquer des brady/tachycardies, des arythmies et des poussés d’hyper tension systolique : bien s’assurer de l’état du patient et de sa prémédication.

1: Van de Leur JP, Zwaveling JH, Loef BG, et al. Intensive Care Med 2003

L’augmentation de la pression intra-crânienne est aussi observée pendant l’aspiration : prêter attention lors de la réalisation de cet acte chez un traumatisé crânien.

Certains patients sont sujets à une forte réactivité vagale (en cas de PRN par exemple) : cette réaction peut entrainer une adduction des cordes vocales, une occlusion laryngée, un arrêt respiratoire secondaire et un arrêt cardiaque terminal.

Une prémédication par atropine peut être nécessaire en cas de suspicion d’un risque de forte réactivité vagale.

Il est conseillé de pré-oxygéner avant la séance d’aspiration bronchique, et de diminuer la douleur et l’anxiété par un niveau de sédation adapté.

Gardez toujours un œil sur le monitorage du patient.

                                   IMPORTANT

Il est impératif à  tout-un-chacun de veiller à l’absence de contre indications aux techniques citées dans le cours, sous peine de causer des traumatismes irréversibles ou mettant en danger la vie des patients.